19/03/2017
Vì sao tăng triglyceride máu lại dẫn đến viêm tụy?
-HCN- Nguồn: Bác sĩ Nội Trú
Trường hợp lâm sàng: Bệnh nhân nam 46 tuổi, đái tháo đường đang dùng thuốc hạ đường huyết uống nhập viện vì đau thượng vị liên tục 1 ngày nay kèm buồn nôn, nôn và không ăn uống gì được. Bác sĩ nghĩ đến viêm tụy cấp nhưng kết quả amylase lại trong giới hạn bình thường. Đường huyết của bệnh nhân là 410mg/dL và mẫu huyết thanh được mô tả là đục như sữa. Có nên tiếp tục nghĩ đến viêm tụy cấp?
- Huyết thanh đục như sữa là chỉ điểm cho thấy có tăng lượng mỡ trong máu, thường là dưới dạng triglycerides.
- Mẫu huyết thanh đục thường ảnh hưởng đến thử nghiệm amylase và cho ra những kết quả âm tính giả, khiến chẩn đoán viêm tụy cấp vẫn chính xác dù trị số amylase máu vẫn bình thường.
- Sỏi mật và nghiện rượu là nguyên nhân của khoảng 80% trường hợp viêm tụy. Tăng triglyceride máu là nguyên nhân đứng hàng thứ nhì, chiếm khoảng 1-4% số trường hợp (có nghiên cứu cho thấy chiếm đến 7%).
- Có sự liên hệ giữa tăng triglyceride máu mức độ trung bình với viêm tụy, trong khi những trị số lớn hơn 1000mg/dL sẽ có nhiều khả năng dẫn đến viêm tụy.
- Mặc dù tần suất viêm tụy khi có tăng triglyceride máu khá cao, việc dự báo những bệnh nhân nào sẽ khởi bệnh khi mức triglyceride máu cao hơn 1000mg/dL vẫn còn là điều nan giải.
- Tương tự cholesterol, triglyceride có cả 2 nguồn gốc ngoại sinh lẫn nội sinh.
- Triglyceride nhập vào cơ thể từ khẩu phần ăn được bước đầu lưu trữ trong các chylomicrons, còn triglyceride nội sinh được gan tổng hợp và chứa đựng trong VLDL.
2 lipoproteins này là nguồn triglycerides chủ yếu trong máu và tương tác với lipoprotein lipase ở mô ngoại biên để dự trữ triglycerides trong bắp cơ và mô mỡ.
Do đó, hình thành tăng triglyceride máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp và dị hóa (catabolism) của các lipoproteins nói trên.
Tăng triglyceride máu nguyên phát là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp gây tăng triglycerides bao gồm: Bệnh chylomicron máu gia đình (Tăng lipid máu type I), Tăng triglyceride máu gia đình (Tăng lipid máu type IV), và Tăng lipide máu hỗn hợp gia đình (Tăng lipide máu type V).
Có nhiều nguyên nhân gây tăng triglyceride máu thứ phát như nghiện rượu, đái tháo đường, chế độ ăn, béo phì, estrogen, có thai, suy thận mãn, suy giáp, và một số thuốc (thiazides, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế protease).
Các rối loạn chuyển hóa nguyên phát có tính gia đình có khả năng gây ra những mức độ triglyceride máu cao hơn 1000mg/dL.
Đối với các nguyên nhân thứ phát, cần phải có một khiếm khuyết căn bản trong dị hóa triglyceride, cùng tác động của những tác nhân gây bệnh mới có thể đạt được những mức độ triglyceride máu tương tự.
Tại sao tăng triglycerides máu lại gây nên viêm tụy cấp?
- Cơ chế chính xác chưa biết rõ nhưng được xem là có liên quan đến gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu. Chylomicrons thường được tạo thành 1-3 giờ sau khi ăn và được dọn sạch trong vòng 8 giờ.
- Tuy nhiên, khi lượng triglycerides vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên.
- Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch dẫn đến thiếu máu tại chỗ và toan chuyển hóa máu.
- Tổn thương tại chỗ khiến triglycerides tiếp xúc với các men lipases của tụy.
- Sự thoái biến của triglycerides thành các acids béo tự do sẽ dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian của phản ứng viêm (inflammatory mediators) và các gốc tự do (free radicals), cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy.
- Viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu cần được điều trị cấp cứu tương tự như viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác; các biện pháp nâng đỡ bao gồm nhịn ăn, dịch truyền tĩnh mạch, thuốc giảm đau nếu cần thiết.
- Phải luôn xác định rằng mức triglycerides thực sự có gia tăng.
- Cần làm thêm các xét nghiệm hướng đến việc xác định nguyên nhân gây tăng triglycerides máu (như bilan chuyển hóa cơ bản, chức năng gan, protein niệu, và TSH).
- Cần điều trị các nguyên nhân thứ phát như đái tháo đường, thuốc men, suy giáp v.v. vì sẽ giúp giảm triglyceride máu, và cải thiện diễn tiến lâm sàng của viêm tụy cấp.
- Dù lượng triglycerides trong máu sẽ giảm tự nhiên khi nhịn ăn trong vài ngày, cũng đã có những tiếp cận để thúc đẩy quá trình này diễn ra nhanh chóng hơn.
- Một trong những biện pháp đó là loại bỏ trực tiếp các lipoproteins bằng chuyển đổi huyết tương (plasmapharesis) đã được dùng để dự phòng ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.
Tuy nhiên, phương pháp điều trị này tốn kém và chỉ được thực hiện một cách giới hạn ở các trung tâm y khoa lớn.
Một tiếp cận điều trị khác là trực tiếp loại bỏ các lipoproteins để thúc đẩy sự dị hóa của chúng.
Phương pháp này dựa trên các quan sát cho thấy tăng triglyceride máu là do khiếm khuyết trực tiếp hoặc giảm hoạt động của men lipoprotein lipase.
Hoạt động của lipoprotein lipase được tăng cường bởi cả heparin lẫn insulin.
Từ đó đã khiến một số tác giả áp dụng tiêm truyền tĩnh mạch hai chất này để điều trị cấp cứu viêm tụy và giảm lượng triglycerides máu.
Tuy rằng các phương pháp điều trị mới này chưa được đưa vào hướng dẫn điều trị chính thức, vẫn có thể dùng insulin để điều trị khi có đái tháo đường, và làm giảm lượng triglyceride máu.
Ngoài các tiếp cận điều trị mới mẻ này, có thể dùng các thuốc thông thường như fibrates hoặc niacin để giảm lượng triglyceride máu.
Cần làm thêm các xét nghiệm để tìm những khiếm khuyết chuyển hóa tiềm tàng có tính cách gia đình. Nếu cần thiết, phải nghiên cứu toàn bộ tiền sử gia đình và thực hiện các xét nghiệm về gen dưới sự hỗ trợ của chuyên gia về lipid máu.
Về xử trí lâu dài, cần duy trì lượng triglycerides máu dưới 500mg/dL để phòng chống viêm tụy tái phát.
